Хроническая почечная недостаточность
ХПН - это симптомокомплекс, развивающийся в результате гибели нефронов при прогрессирующих заболеваниях почек, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, гомеостаза, расстройства всех видов обмена веществ.
Этиология
1. Поражение клубочков, канальцев, интерстиция почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, туберкулез, амилоидоз почек);
2. Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия);
3. Системные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит, узелковый периартериит, геморрагический васкулит, миеломная болезнь);
4. Эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ (сахарный диабет, гиперпаратитеоз, подагра);
5. Заболевания сердца и сосудов (гипертоническая болезнь, злокачественная артериальная гипертензия);
6. Обструктивные заболевания верхних (камни, опухоли) и нижних (аномалии шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стриктуры уретры, аденома и рак предстательной железы, рак мочевого пузыря) мочевых путей с присоединением хронического пиелонефрита.
Патогенез
Под влиянием этиологических факторов уменьшаются количество функционирующих нефронов и клубочковая фильтрация, развиваются фибропластические процессы с замещением нефронов соединительной тканью, в сохранившихся нефронах имеет место компенсаторная гиперфильтрация, что способствует их прогрессирующему поражению и усугублению структурных изменений.
ХПН развивается лишь при гибели 75% нефронов; оставшиеся 25% нефронов гипертрофируются и берут на себя все функции (выделительную, гомеостатическую, кроветворную), незначительные срывы ведут к обострению.
Резкое снижение массы действующих нефронов при ХПН обуславливает развитие следующих основных патогенетических факторов:
1. Нарушение выделительной функции почек. Задержка в организме продуктов азотистого обмена – мочевины (в норме у женщин 3,3-8,3 ммоль/л, у мужчин 2,5-8,3 ммоль/л), креатинина (в норме у женщин 0,04-0,09 ммоль/л, у мужчин 0,04-0,1 ммоль/л), мочевой кислоты (в норме 0,12-0,24 ммоль/л), фенола, индола и др.
2. Нарушение водного баланса (повышенная осмотическая нагрузка на оставшиеся нефроны):
• компенсаторная полиурия, никтурия, изостенурия;
• в терминальной стадии - олигурия, анурия.
3. Нарушение электролитного баланса. В норме почки фильтруют в сутки 550-600 грамм и выделяют с мочой 3-6 грамм натрия. При ХПН достаточно долго почки сохраняют способность выделять натрий с мочой в количестве, приблизительно равном поступившему, но при прогрессировании ХПН, почки теряют способность сохранять натрий, может развиться клиника солевого истощения (слабость, артериальная гипертензия, резкое снижение функции почек).
Нормальное содержание калия в организме сохраняется до тех пор, пока суточный диурез превышает 600 мл, затем возникает гиперкалиемия.
Имеет место нарушение ФОСФОРО - КАЛЬЦИЕВОГО обмена (витамин «Д» не превращается в активную форму, нарушается регуляция транспорта Са в костях, кишечнике, вследствие чего возникает остеопороз, боли в костях, суставах).
4. Нарушение кислотно-щелочного равновесия. Снижается клубочковая фильтрация.
5. Гормональные нарушения. Почки активно участвуют в метаболизме гормонов, кроме того в почках синтезируется эритропоэтин, стимулирующий кроветворение, и ренин, участвующий в регуляции артериального давления.
6. Развитие анемии. Анемия обусловлена влиянием следующих факторов:
• Уменьшением продукции эритропоэтина;
• Увеличением образования ингибитора эритропоэтина (угнетает эритроидный росток костного мозга);
• Функциональная неполноценность костного мозга;
• Усиление гемолиза эритроцитов.
7. Нарушение функции почечной прессорно-депрессорной системы. Повышение продукции ренина и понижение простогландинов, снижающих артериальное давление, что способствует артериальной гипертензии.
Клиника
1. Уремический синдром:
Сухость, мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна в виде «инея». Выраженная мышечная слабость, иногда мышечные подергивания, судороги, значительное похудание.
При осмотре: лицо одутловато, бледно-серого или землистого оттенка, следы расчесов на коже, геморрагии на коже, даже при сильном волнении отсутствует потливость, синяки на коже.
2. Болевой синдром:
Боль в грудной клетке, одышка за счёт уремического фиброзного плеврита или фиброзного перикардита.
Боли в костях, нарушение походки, изменения скелета за счет остеопороза, болезненность в суставах при движении, увеличение их в размере так называемая "Уреамическая подагра".
3. Диспепсический синдром:
Тошнота, рвота, сухость и неприятный вкус во рту, отвращение к пище, коричневый язык, тяжесть в эпигастральной области.
4. Геморрагический синдром:
Носовые, маточные ЖКТ кровотечения.
5. Анемический синдром:
Анемия. Немотивированная слабость, апатия, утомляемость, больные медлительны, сонливы.
6. Синдром артериальной гипертензии:
В течении ХПН (Тареева И.Е.) выделяет 2-стадии:
(90-50мл/мин - клубочковая фильтрация сохранена).
1. КОНСЕРВАТИВНАЯ стадия: падение клубочковой фильтрации примерно до 40мл/мин, когда возможно консервативное лечение.
2. ТЕРМИНАЛЬНАЯ стадия: падение клубочковой фильтрации до 15мл/мин, когда должен решаться вопрос о заместительной терапии.
Лечение
В консервативной стадии:
1. адекватный прием жидкости;
2. контроль выведения НАТРИЯ и КАЛИЯ;
3. снижение образования и задержки конечных продуктов белкового обмена;
4. гипотензивная терапия;
5. лечение сердечной недостаточности;
6. лечение анемии;
7. лечение уремической подагры;
8. коррекция ацидоза;
9. предупреждение инфекционных осложнений.
10. ДИЕТОТЕРАПИЯ основывается:
• ограничение поступления белка с пищей (до 60-40-20 г/сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности);
• достаточная калорийность рациона (за счёт жиров, белков, полное обеспечение витаминами и микроэлементами);
• контроль поступления поваренной соли (значительное ограничение при артериальной гипертензии);
• достаточное количество жидкости (1,5-2 литра, при контроле суточного диуреза);
• если клубочковая фильтрация более 15мл/мин, диурез должен быть до 2-х литров;
• при клубочковой фильтрации менее 15мл/мин прием жидкости должен равняться = диурез за предыдущие сутки + 300-500мл;
• при умеренном повышении КАЛИЯ в крови (норма 3,5-5ммоль/л) огра-ничивают продукты - смородина, мандарины, апельсины, курага, поми-доры, абрикосы;
• Для удаления КАЛИЯ из овощей, перед варкой их вымачивают в кипя-чёной воде.
11. при повышении КАЛИЯ до 7,0 ммоль/л - внутривенно 5% раствор ГЛЮКОЗЫ 400 мл, + 8 единиц ИНСУЛИНА подкожно, если КАЛИЙ больше 7,5 ммоль/л - 10% раствор ГЛЮКОЗЫ 20-30 мл или 5% раствор СОДЫ внутривенно;
12. для повышения почечного кровотока и усиления экскреции шлаков - ЛЕСПЕ-НЕФРИЛ;
13. для уменьшения тошноты, рвоты - 0,5% раствор НОВОКАИНА пить, 2,5%-1,0 АМИНАЗИНА
внутримышечно 2 раза в сутки;
14. при наличии отёков - мочегонные препараты;
15. при артериальной гипертензии рекомендуется снижать АД до уровня 160/90;
16. применение анаболических гормонов предотвращает распад белка;
17. при развитии геморрагического диатеза показано применение витамина «К», АМИНОКАПРОНОВОЙ кислоты;
18. при анемии - препараты железа, АСКОРБИНОВАЯ кислота, ФОЛИЕВАЯ кисло-та, гемотрансфузии, андрогены (активируют эритропоэз) ТЕСТОСТЕРОНА ПРОПИОНАТ, МЕТИЛТЕСТОСТЕРОН 1 раз в неделю;
19. при ацидозе - 5% СОДА 300-400 мл;
20. при остеопорозе - препараты Са, диета (творог), витамин «Д» 20тыс единиц в су-тки;
21. при почечной подагре - АЛЛОПУРИНОЛ 200-500 мг/сутки;
22. при инфекционных осложнениях - АНТИБИОТИКИ, но помнить, что все анти-биотики нефротоксичны, поэтому не применяются в больших дозах;
23. ГЕМОДИАЛИЗ с помощью аппарата «искусственная почка».
#медицина@medrussia
#почки@medrussia
#ХПН@medrussia
#здоровье@medrussia
#medrussia
